近期，隨著財(cái)政部《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南(試行)》的發(fā)布及首批合作示范項(xiàng)目名單的出爐，標(biāo)志著 PPP(PublicPrivatePartnership)這一模式在國內(nèi)今后相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)將呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢。財(cái)政部所提出的PPP項(xiàng)目運(yùn)作方式主要包括委托運(yùn)營、管理合同、建設(shè)-運(yùn)營-移交、建設(shè)-擁有-運(yùn)營、轉(zhuǎn)讓-運(yùn)營-移交和改建-運(yùn)營-移交等。

　　同時(shí)我們?cè)趪壹案鞯胤剿l(fā)布的PPP示范項(xiàng)目名單中也發(fā)現(xiàn)，在已公布的幾個(gè)醫(yī)療類項(xiàng)目中，運(yùn)作方式主要是兩類，一是BT(建設(shè)-移交)，像如東縣中醫(yī)院整體遷建項(xiàng)目，二是BOT(建設(shè)-運(yùn)營-移交)，如西昌市中心醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目等。

　　而在PPP項(xiàng)目推廣實(shí)施最好的英國，醫(yī)院建設(shè)主要有兩類運(yùn)作方式：一是PFI(PrivateFinanceInitiative)，由私營部門投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在特許期內(nèi)歸私人投資方所有。在這個(gè)期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，特許期滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。二是社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè)的 LIFT(localimprovementfinancetrust)計(jì)劃。地方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)部門、PFH(partnershipforhealth)和私營部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責(zé)任公司。公司的資產(chǎn)由公共部門和私營部門共同持有，LIFT有限責(zé)任公司承建、更新、運(yùn)營、維護(hù)并經(jīng)營初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物，并擁有這些建筑物的所有權(quán)，私營部門可提供物業(yè)管理、零售業(yè)務(wù)等服務(wù)，并為初級(jí)醫(yī)療基金創(chuàng)造額外收入，但不包括核心業(yè)務(wù)--醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建筑物出租給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，如全科醫(yī)生、基層護(hù)理人員、地方政府社會(huì)服務(wù)人員、牙醫(yī)、藥劑師等，并收取租金。

　　然而PPP模式也并非萬能良藥，在某些方面也存在著較大的缺陷。在PPP模式應(yīng)用最為廣泛、成績也最為斐然的英國，為了強(qiáng)化政府合作與監(jiān)督，在PPP模式最重要的子模式PFI上進(jìn)行了改革，于2012年正式推出了PF2(privatefinance2)。

　　PFI模式的成效與不足

　　英國政府在1992年推出PFI，以解決提高公共投資效率和服務(wù)水平，吸引私人部門投資。此后，英國通過PFI建設(shè)的公共項(xiàng)目迅速增加，一舉成為使用最廣泛的PPP模式。2008年以后，受金融危機(jī)影響，英國政府削減支出，PFI項(xiàng)目有所減少。

　　PFI的主要特點(diǎn)是私人部門參與到項(xiàng)目的整個(gè)存續(xù)期，項(xiàng)目目標(biāo)由政府提出，由私人部門設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資、運(yùn)營和維護(hù)，政府不提供建設(shè)費(fèi)用，建成交付使用后，繼續(xù)由私人部門進(jìn)行日常運(yùn)營和維護(hù)，政府按年支付使用費(fèi)。英國的基礎(chǔ)教育和醫(yī)療是免費(fèi)提供，絕大部分高速公路也是免費(fèi)使用。因此，醫(yī)療、教育和交通運(yùn)輸領(lǐng)域PPP項(xiàng)目主要采用PFI模式，這些領(lǐng)域PFI項(xiàng)目約占全部PFI項(xiàng)目投資的70%。截至2013年末，英國共實(shí)施了725個(gè)PFI項(xiàng)目，總投資達(dá)到542億鎊，涉及教育、醫(yī)療、住房、公路、國防、污水處理等多個(gè)領(lǐng)域;其中醫(yī)院項(xiàng)目共有108個(gè)，總投資額117.5億英鎊。

　　但是PFI在項(xiàng)目花費(fèi)、項(xiàng)目進(jìn)度、財(cái)務(wù)透明度、投資人索取利益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等方面存在較多爭議和弊端。例如：部分PFI項(xiàng)目的使用費(fèi)不合理，私人部門通過在二級(jí)市場出售項(xiàng)目權(quán)益以獲取超額收益;特許經(jīng)營協(xié)議對(duì)項(xiàng)目的運(yùn)營和維護(hù)服務(wù)嚴(yán)格界定，導(dǎo)致項(xiàng)目不能及時(shí)提供公眾對(duì)服務(wù)產(chǎn)生的新要求。2008年全球金融危機(jī)以后，對(duì)PFI項(xiàng)目的長期債務(wù)融資帶來較大沖擊;同時(shí)PFI的費(fèi)用在政府的資產(chǎn)負(fù)債表以外，造成監(jiān)管困難。在這內(nèi)外雙重因素的作用下，英國財(cái)政部于 2011年底對(duì)PFI進(jìn)行了改革，其后推出PFI的改進(jìn)模式--PF2。在PF2的框架下，私人部門繼續(xù)承擔(dān)設(shè)計(jì)、建造、融資、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施資產(chǎn)的責(zé)任。

　　PF2模式的特點(diǎn)

　　與PFI相比，PF2在以下五個(gè)方面有較大改革。

　　一是SPV的股權(quán)結(jié)構(gòu)。政府部門作為少數(shù)股權(quán)投資者參與設(shè)立SPV公司并進(jìn)入項(xiàng)目公司董事會(huì)參與項(xiàng)目實(shí)施的重大決策，并增加政府與私人部門在PPP項(xiàng)目中的溝通與協(xié)作。

　　二是服務(wù)的靈活性。SPV公司仍將負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建造、融資和維護(hù)，同時(shí)部分運(yùn)營服務(wù)被排除在特許經(jīng)營合同外，該部分服務(wù)由政府與私人部門通過短期合同確定，在合同簽訂后，還可以補(bǔ)充或解除某些可選服務(wù)，并定期評(píng)價(jià)服務(wù)條款，由此大大提高了項(xiàng)目服務(wù)的靈活性。

　　三是項(xiàng)目的透明度。在SPV設(shè)立之初，部分股權(quán)通過競價(jià)方式出售給長期投資者。競價(jià)的結(jié)果，可以給出項(xiàng)目未來回報(bào)率的參考，以判斷使用費(fèi)是否合理。對(duì)置于政府資產(chǎn)負(fù)債表外的已簽署PF2合同的全部承諾進(jìn)行總量控制。此外，私人部門將被要求披露包括項(xiàng)目預(yù)計(jì)回報(bào)率、實(shí)際回報(bào)率在內(nèi)的財(cái)務(wù)信息，政府部門將披露每一個(gè)在核準(zhǔn)中PPP項(xiàng)目的進(jìn)展情況。

　　四是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是平衡利益分配、協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)，在實(shí)施PPP項(xiàng)目，政府并非將項(xiàng)目所有風(fēng)險(xiǎn)都轉(zhuǎn)移到私人部門，而是體現(xiàn)了"ValueforMoney"原則，公共部門將承擔(dān)更多的管理風(fēng)險(xiǎn)，如法律、場址污染、保險(xiǎn)等不可預(yù)見的變化所引發(fā)的費(fèi)用增加的風(fēng)險(xiǎn)。

　　五是融資設(shè)計(jì)，合理的PF2融資結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)能夠從資本市場獲得長期債務(wù)融資。

　　我國與國外醫(yī)院PPP項(xiàng)目的區(qū)別

　　從英國醫(yī)療改革中可以看出，PPP的合作主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面。通過引進(jìn)私營資本，政府有效地緩解了財(cái)政壓力，同時(shí)改善了醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和硬件設(shè)備，滿足了居民的醫(yī)療保障需求。私營部門的投資獲益主要是收取建筑租金、管理費(fèi)以及輔助性服務(wù)收費(fèi)等，但是醫(yī)療衛(wèi)生這一核心服務(wù)，仍然由 NHS提供。

　　我國國內(nèi)的醫(yī)院PPP項(xiàng)目與英國相比具有以下三大區(qū)別。

　　一是英國政府成立了統(tǒng)一部門來推廣醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)，衛(wèi)生部也根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)制定發(fā)布了相應(yīng)的指南、報(bào)告等。而國內(nèi)只是有財(cái)政部發(fā)布了一個(gè)多行業(yè)的指南，衛(wèi)生主管部門還沒有任何指導(dǎo)性文件。

　　二是缺乏專業(yè)的醫(yī)院統(tǒng)一運(yùn)營部門。在英國私營部門只負(fù)責(zé)醫(yī)院項(xiàng)目的融資、建設(shè)和非核心服務(wù)，由代表政府的NHS負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營和管理，公私部門在整個(gè)項(xiàng)目過程中分工明確、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，有利于雙方優(yōu)勢互補(bǔ)。

　　而反觀國內(nèi)，地方政府在進(jìn)行醫(yī)院類PPP項(xiàng)目建設(shè)的過程中，則是更多地希望社會(huì)資本進(jìn)行醫(yī)院的建設(shè)與運(yùn)營。

　　三是缺乏評(píng)估與監(jiān)管。英國下議院、國家審計(jì)署、衛(wèi)生部等部門都對(duì)醫(yī)院PPP應(yīng)用情況進(jìn)行全面深入的評(píng)估與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并不斷完善和優(yōu)化PPP模式。而國內(nèi)目前還缺乏配套的監(jiān)管體系。

　　此外，PPP模式做為一種債務(wù)性的融資模式，其醫(yī)院的建設(shè)成本仍然是要依靠醫(yī)院的后期經(jīng)營來償還債務(wù)。國家衛(wèi)生計(jì)生委多次明文禁止"嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)"，如果政府以PPP模式興建的仍然是公立非營利性醫(yī)院，那么是否與衛(wèi)計(jì)委的文件背道而馳，究竟需要禁止還是鼓勵(lì)?

　　PF2對(duì)我國的啟示

　　通過對(duì)國際PPP模式的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)，我們可以看出，要解決醫(yī)院PPP項(xiàng)目的融資和風(fēng)險(xiǎn)等問題，實(shí)現(xiàn)政府、社會(huì)、企業(yè)的"多贏"，在國內(nèi)推廣運(yùn)用PPP模式還需重視以下幾點(diǎn)：

　　第一，建設(shè)與運(yùn)營分離。國內(nèi)有資金實(shí)力進(jìn)行PPP建設(shè)的企業(yè)，極少具有醫(yī)院的運(yùn)營管理能力;有能力進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營管理的企業(yè)往往又不具備如此龐大的醫(yī)院建設(shè)能力。國內(nèi)特殊的醫(yī)療現(xiàn)狀，決定了在進(jìn)行PPP項(xiàng)目運(yùn)作的時(shí)候，必然要求建設(shè)與運(yùn)營相分離，這同時(shí)也更好的體現(xiàn)了PF2所強(qiáng)調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。在 PPP項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分配方面，風(fēng)險(xiǎn)分配的原則不是極大化將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給私人部門，而是極大化"ValueforMoney"。

　　地方政府在推行醫(yī)院PPP項(xiàng)目時(shí)，由于國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的醫(yī)院運(yùn)營管理部門，因此，必須考慮到醫(yī)院建設(shè)完成以后，醫(yī)院的正常運(yùn)營如何保障。PPP作為政府提供公共職能的一種重要融資方式，在對(duì)PPP項(xiàng)目的運(yùn)營能力要求不高的前提下，社會(huì)資本可以完全解決從融資建設(shè)到運(yùn)營的全過程。但是醫(yī)院行業(yè)不單是重投入也是人力資源密集型的行業(yè)，而且培育周期漫長，在私人資本運(yùn)營醫(yī)院20年~30年以后，醫(yī)院的品牌也將成為一項(xiàng)重要的無形資產(chǎn)，其品牌的所有權(quán)歸屬問題抑或成為一個(gè)重要分歧。

　　第二，政府入股。在PF2項(xiàng)目中，政府只占少數(shù)股權(quán)，但只要政府的股權(quán)資本達(dá)到進(jìn)入董事會(huì)的要求，就可實(shí)現(xiàn)政府代表合法出席項(xiàng)目董事會(huì)，詳細(xì)了解項(xiàng)目的重要決策過程，

　　這為加強(qiáng)監(jiān)管提供了保障。政府代表作為董事會(huì)成員，有權(quán)獲得項(xiàng)目年度經(jīng)營信息、運(yùn)營成本和盈利情況，這一切均有利于政府部門向公眾提供公開信息。政府參股醫(yī)院的建設(shè)，也有利于提高社會(huì)資本的投資興趣。如香港迪士尼樂園PPP項(xiàng)目的建設(shè)，當(dāng)?shù)卣褪且酝顿Y人身份而參與進(jìn)來的。

　　第三，成立專門機(jī)構(gòu)。在國家和省一級(jí)的衛(wèi)計(jì)委設(shè)立專門的PPP管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院PPP項(xiàng)目的指導(dǎo)、規(guī)范、培訓(xùn)、咨詢、監(jiān)管、評(píng)估等工作，使醫(yī)院PPP項(xiàng)目能夠公開、公平、公正地在制度框架內(nèi)運(yùn)行，保證各參與方的合法權(quán)益以及醫(yī)院的正常運(yùn)營。

　　第四，選擇恰當(dāng)合作伙伴。選擇合作伙伴的標(biāo)準(zhǔn)，既要能引進(jìn)資金，也要能引進(jìn)先進(jìn)機(jī)制和管理運(yùn)營理念。私人合作伙伴的選擇，政府部門要堅(jiān)持：一要市場化，通過公開、公平、公正的方式招標(biāo);二是規(guī)范化，通過明確合作伙伴的基本條件，保證合作對(duì)象的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和專業(yè)水平。在引入私人部門時(shí)，判斷的標(biāo)準(zhǔn)既要看重其資金的性質(zhì)、來源，還要考察它的資金實(shí)力、社會(huì)影響力、品牌和管理能力，并能夠促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理機(jī)制的創(chuàng)新。