國(guó)際上的醫(yī)療支付大致有兩個(gè)模式。一個(gè)是美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)主導(dǎo)的模式，一種是英國(guó)和日本的政府主導(dǎo)模式。中國(guó)現(xiàn)在的情況是，醫(yī)療支付體系主要靠醫(yī)保和個(gè)人組成，但政府主導(dǎo)的醫(yī)保支付能力不足，中國(guó)又缺乏商業(yè)保險(xiǎn)支付方，因此個(gè)人支付比例非常高，壓力很大。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù)，中國(guó)醫(yī)療支出中個(gè)人自費(fèi)比例達(dá)到34%,是歐美及日本的兩倍還多，相比之下美國(guó)的個(gè)人自費(fèi)比例是11%,日本是 14%,英國(guó)只有9.9%.醫(yī)保是中國(guó)醫(yī)療的核心支付方式，占整體醫(yī)療支付的56%.這個(gè)比例相比日本和英國(guó)這樣福利覆蓋很全面的國(guó)家還是很低的，日本和英國(guó)的政府醫(yī)療支付占總體醫(yī)療支付的比例均達(dá)到82%.此外，中國(guó)缺乏商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充支付方，商業(yè)支付方式僅占總體醫(yī)療支付的10%不到。以商保為核心支付的美國(guó)這個(gè)比例達(dá)到了31%.

　　醫(yī)保支付體系的三大危機(jī)

　　中國(guó)現(xiàn)行的支付方式的危機(jī)來自幾個(gè)方面。第一，醫(yī)保資金池的危機(jī)。對(duì)于繳費(fèi)的職工這個(gè)團(tuán)體來說，門診醫(yī)保帳戶是一個(gè)儲(chǔ)蓄帳戶，其實(shí)并沒有類似保險(xiǎn)的保障功能，對(duì)于患有慢性病的職工來說，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)很大。另一方面住院資金池由企業(yè)和個(gè)人共同填充，目前的繳費(fèi)比例對(duì)于企業(yè)來說壓力已經(jīng)很大，很難再有提高的空間。中國(guó)最大的危機(jī)是快速老齡化加上勞動(dòng)人口的快速萎縮，未來醫(yī)保資金池的填充者變少，而使用者增加，資金缺口可能會(huì)非常大。

　　第二，中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療支付方式還有一個(gè)大問題是以醫(yī)病為核心，沒有能力去做預(yù)防。醫(yī)保體系完全是設(shè)計(jì)在看病報(bào)銷的基礎(chǔ)上的，沒有在預(yù)防醫(yī)療、早期疾病干預(yù)以及個(gè)人健康管理上建立足夠的激勵(lì)機(jī)制。而事實(shí)上，預(yù)防和早期干預(yù)可以節(jié)省很大一部分的后續(xù)醫(yī)療支出。醫(yī)保體系沒有設(shè)置鼓勵(lì)個(gè)人管理健康的激勵(lì)措施，也沒有對(duì)必要的早期疾病篩查的報(bào)銷體系，預(yù)防目前主要還是靠個(gè)人自己的意愿度，這種支付體系是一種被動(dòng)反應(yīng)，而非主動(dòng)干預(yù)，這對(duì)長(zhǎng)期控制醫(yī)療成本是非常不利的。

　　第三，醫(yī)保支付體系效率低下，引入商業(yè)保險(xiǎn)提升效率一直進(jìn)展不大。這跟中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展滯后有關(guān)系。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來看有兩種情況。一種是像美國(guó)這樣商保承擔(dān)了勞動(dòng)力人口的醫(yī)療支出，政府則負(fù)責(zé)老年人口、低收入人群以及特殊人群(比如孕婦和兒童)的醫(yī)療支出。這種模式的不利之處是商業(yè)化運(yùn)作的效率和成本，美國(guó)醫(yī)療成本極高，盡管美國(guó)醫(yī)療支出占到GDP的18%,但仍然有很多人看不起病。另一種則是像英國(guó)和日本這樣，政府是醫(yī)療的兜底者，承擔(dān)了大部分的開支。商保的比例很小，提供的是補(bǔ)充的醫(yī)療保障，以及更好服務(wù)的保障(比如私立醫(yī)院)。但這種體系的問題在于，老齡化導(dǎo)致醫(yī)療開支增加，對(duì)政府支付體系的壓力非常大。且未來納稅人口減少，也是整個(gè)政府支付體系的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

　　盡管兩種模式都有問題，但是適當(dāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)是有助于提升醫(yī)保體系效率的。中國(guó)目前的商業(yè)支付方非常弱。針對(duì)高端人群的商業(yè)健康保險(xiǎn)，很大一部分是在中國(guó)工作的外籍人士。商保在中國(guó)只是為一小部分狹窄的市場(chǎng)服務(wù)，且服務(wù)能力和支付都很局限，無法起到補(bǔ)充保障的作用。此外，國(guó)外刺激商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展都有稅收優(yōu)惠政策，歷史證明給予企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)免稅能夠直接刺激商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。目前中國(guó)沒有這樣的措施，

　　引入商保提升醫(yī)保體系效率

　　中國(guó)的醫(yī)療支付體系如何應(yīng)對(duì)這些危機(jī)?未來可能的發(fā)展方向有兩方面。一方面需要加大政府對(duì)特殊人群的醫(yī)療投入，主要包括老年人、兒童、低收入人群、殘疾人和罕見病患者。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)也表明，老年人占大部分醫(yī)療支出，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很大，這部分支出除了靠社會(huì)統(tǒng)籌和政府補(bǔ)貼，不太可能進(jìn)行商業(yè)化運(yùn)作，而中國(guó)未來生育率走低、勞動(dòng)人口萎縮無法避免，因此老年人的醫(yī)療支出很大一部分必須要依賴政府補(bǔ)貼。

　　另一方面則是引入商業(yè)保障的體系，作為醫(yī)保補(bǔ)充。企業(yè)員工相對(duì)來說醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較低，可以用商業(yè)保險(xiǎn)分?jǐn)傔@部分人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而且如果能夠做好早期疾病防治和干預(yù)，完全可以很好的控制長(zhǎng)期醫(yī)療成本，減輕醫(yī)保資金池的壓力。要這樣做的核心是給企業(yè)和員工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的刺激，稅收減免是最直接的影響因素。稅收優(yōu)惠將直接改變企業(yè)提供給員工福利的核心，從加薪水變成加醫(yī)療福利。個(gè)人也會(huì)更加有動(dòng)力在經(jīng)濟(jì)能夠承受的范圍內(nèi)購(gòu)買補(bǔ)充保險(xiǎn)。

　　要實(shí)現(xiàn)上面這些支付方式的變革，整個(gè)醫(yī)療體系服務(wù)模式的改變是必須的?，F(xiàn)有的支付模式非常不利于成本控制。最典型的就是支付體系對(duì)整個(gè)醫(yī)療成本的控制起不到監(jiān)督作用。

　　以藥價(jià)為例，目前以藥養(yǎng)醫(yī)還沒有破除，醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格一直是被壓低的，不能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，因此醫(yī)院和醫(yī)生就通過其他方式來增加收入。醫(yī)院更愿意采購(gòu)價(jià)格貴的藥而不是價(jià)格便宜的藥，醫(yī)生也更愿意開高價(jià)藥，因?yàn)樗幤蜂N售量和價(jià)格和他們的收入掛鉤。且醫(yī)保按照項(xiàng)目支付，醫(yī)生有動(dòng)力用高價(jià)藥，多做治療項(xiàng)目，醫(yī)療資源被浪費(fèi)，成本無法控制。在解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題之前，即使引入商保也無法控制這些醫(yī)療浪費(fèi)的環(huán)節(jié)，反而會(huì)導(dǎo)致商保不得不抬高保費(fèi)以應(yīng)對(duì)理賠支出，最后買單的還是消費(fèi)者。這些體制上的問題不改，支付體系的變革就無法完成。